BẢO HIỂM XÃ HỘI THÀNH PHỐ HÀ NỘI							Mẫu số 02a/TCKT
BHXH HUYỆN THANH OAI
BẢN XÁC ĐỊNH KINH PHÍ CHĂM SÓC SỨC KHỎE BAN ĐẦU
Năm học 2016 - 2017
	Tên cơ sở giáo dục: TRƯỜNG MẦM NON MỸ HƯNG
	Mã đơn vị: HY00994
	Số hiệu tài khoản: 0199612/3713,3
	Nơi mở tài khoản: Ngân hàng Phát triển Nông thôn
STT	Đối tượng	Số thu BHYT theo giá trị thẻ			Tỷ lệ trích	Kinh phí CSSKBĐ được trích
		Tổng sổ	Năm nay	Năm sau		Tổng số	Năm nay	Năm sau
1	2	3=4+5	4	5	6	7=8+9	8=4*6	9=5*6
I.	Học sinh tham gia BHYT tại trường
II.	Học sinh tham gia BHYT đối tượng khác trong tỉnh
III.	Học sinh tham gia BHYT đối tượng khác ngoài tỉnh
IV.	Tổng cộng (I+II+III)
						Mỹ Hưng, ngày…tháng 07năm 2016
	Cán bộ thu                           Phụ trách thu	Cán bộ KHTC		Kế toán trưởng		Thủ trưởng đơn vị
	(Ký, họ tên)                          (Ký, họ tên)	(Ký, họ tên)
				Đào Thị Hằng		Nhữ Thị Thủy