Mẫu 02b/TCKT
BẢO HIỂM XÃ HỘI TP HÀ NỘI				CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN THANH OAI				Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
BẢN XÁC ĐỊNH KINH PHÍ CHĂM SÓC SỨC KHỎE BAN ĐẦU
Tháng……năm 2016
STT	Tên đơn vị	Mã đơn vị	Địa chỉ	Số hiệu tài khoản	Nơi mở tài khoản	Số thu BHYT	Tỷ lệ trích kinh phí CSSKBĐ	Kinh phí CSSKBĐ được trích (đồng)
A	B	C	1	2	3	4	5	9=4*5
1	Trường MN Mỹ Hưng	HY0099Y	Xã Mỹ Hưng, Thanh Oai	1099612/ 3713.3	Kho bạc Huyện Thanh Oai
2
	Cộng
						Mỹ Hưng, ngày….tháng….năm 2016
	Cán bộ thu	Phụ trách thu              Cán bộ KHTC			Kế toán trưởng		Thủ trưởng đơn vị
	(Ký, họ tên)	(Ký, họ tên)                  (Ký, họ tên)			(Ký, họ tên)
							Nhữ Thị Thủy